Trong các thuốc điều trị tăng huyết áp thì thường sẽ sử dụng ức chế men chuyển (ACEI) kết hợp với chẹn kênh calci là thuốc ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể dung nạp ACEI do ho nhiều thì có thể thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể (ARB). Lợi tiểu thiazid được sử dụng khi bệnh nhân có triệu chứng sung huyết. Nhưng lợi tiểu tiết kệm Kali thì thường không là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp do thuốc có tác dụng hạ áp nhẹ. Lợi tiểu tiết kiệm kali bao gồm 2 nhóm là thuốc đối kháng Aldosterol (Spironolacton) và tiết kiệm Kali trực tiếp (triamteren, amilorid)

Trong các nhóm thuốc tăng huyết áp thì nhóm ACEI có tác dụng phụ là ho khan rất nhiều, do khi sử dụng ức chế men chuyển thì ngoài việc ức chế Angiotensin I chuyển thành Angiotensin II mà còn ức chế Bradykinin chuyển thành Kinin, do đó gây tích tụ Bradykinin ở phổi gây triệu chứng ho khan. Trong các đáp án trên thì Lisinopril là thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển à chọn câu B.

Không chọn câu D vì trong lần đo huyết áp đầu tiên, bác sĩ cần đo huyết áp ở cả 2 tay, nếu huyết áp ở 2 tay trái và phải cách biệt nhau 10mmHg thì sẽ lấy huyết áp ở tay cao hơn, còn nếu cách biệt 20mmHg thì phải tìm nguyên nhân gây ra sự khác biệt này (ví dụ như hẹp động mạch dưới đòn trái gây huyết áp cao ở bên phải và huyết áp thấp ở bên trái).

Ở bệnh nhân có tăng huyết áp nặng dù đã sử dụng 3 thuốc điều trị tăng huyết áp cần nghĩ đến bệnh nhân có tăng huyết áp thứ phát, và cần phải tìm nguyên nhân gây THA và điều trị thì tình trạng tăng huyết áp mới được cải thiện. Ở bệnh nhân, khi khám phát hiện có âm thổi tâm thu ở bụng à Nghĩ đến âm thổi này gây ra là do hẹp động mạch thận.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp độ I có nguy cơ trung bình thấp, không kèm theo bệnh cảnh: bệnh thận mạn, đái tháo đường, bệnh mạch vành và không có tổn thương cơ quan đích thì sẽ bắt đầu điều trị thay đổi lối sống trong vòng 3-6 tháng, sau thời gian này nếu không đạt được huyết áp mục tiêu ta mới chuyển qua điều trị phối hợp thay đổi điều trị lối sống và thuốc.

Thuốc chẹn beta sẽ gây ức chế thụ thể beta 1 tại tim và ức chế beta 2 tại phổi. Nếu ức chế beta 2 tại phổi sẽ gây ra hiện tượng co phế quản phổi (do thụ thể beta 2 là thụ thể gây giãn phế quản). Ngay cả đối với các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim thì ở liều cao, thuốc sẽ gây chẹn luôn cả thụ thể beta 2 và cả beta 1 à Do đó nên tránh sử dụng nhóm thuốc này ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí như bisoprolol ở trong hen à Chọn câu B.

Bệnh nhân suy tim do hẹp van động mạch phổi thường thì biểu hiện đầu tiên sẽ là suy tim trái do tăng áp lực lên tĩnh mạch phổi à Gây triệu chứng ran ẩm 2 đáy phổi. Còn các triệu chứng như phù chân và tĩnh mạch cổ nổi là triệu chứng suy tim phải thì thường xuất hiện ở giai đoạn sau của suy tim trái. Còn tràn dịch trên Xquang thì không phù hợp với tình trạng tăng áp lực lên hệ mạch máu phổi và cũng không phải là triệu chứng của suy tim.

·         Chọn câu D là hợp lý

Câu A không đúng vì suy tim EF bảo tồn (HFpEF) khi LVEF >50%. Câu C không đúng do suy tim EF bảo tồn vẫn thường gặp trên lâm sàng. Câu B đúng do suy tim EF bảo tồn thì điều trị cho BN suy tim EF giảm chưa được chứng minh có lợi cho bệnh nhân có suy tim EF bảo tồn – hầu như chỉ điều trị lợi tiểu khi bệnh nhân có sung huyết là chính đối với BN suy tim EF bảo tồn.

Suy tim EF có cải thiện thường gặp trên những bệnh nhân có thể hồi phục như: viêm cơ tim, bệnh cơ tim chu sinh và bệnh cơ tim do rượu (ở những bệnh nhân này thì khi được điều trị ổn hoặc hết có thai hoặc ngưng rượu thì suy tim sẽ được cải thiện). Còn bệnh nhân do bệnh lý mạch vành thì tế bào cơ tim đã hoại tử rồi thì sẽ khó hồi phục.

Chọn đáp án A do buồn nôn và nôn là triệu chứng do sung huyết dạ dày. Các triệu chứng khác như da lạnh và thiểu niệu là triệu chứng do giảm tưới máu ở da và thận. Giãn đồng tử là triệu chứng do tăng giao cảm trong bệnh nhân suy tim.

Khám dấu Harzer: Đặt ngón cái ở mũi kiếm xương ức, các ngón còn lại ở mỏm tim. Nếu 2 vị trí này đập cùng lúc à Harzer dương tính à Gợi ý lớn thất phải phải.

Cơ chế do bình thường tim trái sẽ đập trước tim phải nên nếu lớn thất phải thì cả 2 buồng thất sẽ đập cùng lúc với nhau.

Khi có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ có xuất hiện các đường Kerley, do khi huyết thanh bị đẩy vào mô kẽ, hạch bạch huyết sẽ cố gắng tái hấp thu lượng dịch còn dư nên lúc này hạch bạch huyết sẽ dày lên tạo các đường Kerley.

Suy tim cung lượng cao là tình trạng bệnh lý đặc biệt, trong đó nguyên nhân gây suy tim cần đòi hỏi cung lượng tim cao hơn bình thường nhưng do không đáp ứng được nên gây triệu chứng suy tim. Những nguyên nhân này thường là những nguyên nhân gây giãn mạch máu hoặc tăng nhu cầu máu/oxy cho cơ thể à Do đó câu A, B, C là hợp lý. Còn câu D (hẹp van động mạch chủ) thì cung lượng tim lại rất thấp do máu bị hạn chế trong thời kỳ tâm thu.

Suy tim cấp nhóm ấm – ướt tức là tình trạng bệnh nhân có triệu chứng sung huyết và không có triệu chứng giảm tưới máu à Do đó thì điều trị chủ yếu là dùng lợi tiểu để loại bỏ dịch ra khỏi cơ thể, từ đó giảm triệu chứng sung huyết cho bệnh nhân.

Thuốc điều trị suy tim EF giảm đã được chứng minh giúp kéo dài đời sống trên bệnh nhân suy tim bao gồm: ACEI/ARNI, chẹn thụ thể beta, lợi tiểu đối kháng thụ thể aldosterol và SGLT2 à Chọn câu D.

Lợi tiểu thiazide chỉ sử dụng kèm thêm nếu BN có tình trạng sung huyết. Ivabradin chỉ dùng khi có nhịp tim >70 l/ph dù đã điều trị 4 thuốc trên. Chẹn kênh calci chưa được khuyến cáo.

Bệnh nhân có tam chứng của hẹp van động mạch chủ: ngất, đau ngực, khó thở. Ngoài ra bệnh nhân có phì đại thất trái, triệu chứng sung huyết phổi (ran ẩm 2 đáy phổi) à Do đó nghĩ nhiều bệnh nhân có tình trạng hẹp van động mạch chủ à bệnh nhân sẽ có âm thổi tâm thu ở bên phải xương ức.

Trong hẹp van động mạch chủ thường gây đột tử rất cao do tình trạng phì đại cơ tim và giảm tưới máu thời kỳ tâm trương sẽ gây giảm tưới máu mạch vành à Bệnh nhân dễ bị hội chứng vành cấp gây đột tử. Do đó ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và >40 tuổi thì có chỉ định chụp mạch vành.

Hẹp van động mạch phổi và hẹp van 3 lá sẽ không gây ho ra máu. Hẹp van 2 lá gây ho ra máu do tăng áp lực lên tĩnh mạch phổi trong giai đoạn sớm sau khi nhĩ trái giãn ra à Làm vỡ mạch máu phổi và máu tràn vào phế nang gây ho ra máu. Còn hở van động mạch chủ sẽ không gây tăng áp lực nhiều lên nhĩ trái mà thường gây triệu chứng suy tim trái nhiều hơn.

Khi có tình trạng tăng áp động mạch phổi sẽ gây tăng áp lực đóng của động mạch phổi, do máu từ động mạch phổi sẽ ứ lại tại ĐM phổi à gây hở van ĐM phổi và van 3 lá. Trong khi đó máu không thể lên động mạch phổi nên sẽ không gây ra tình trạng sung huyết phổi, chỉ khi tăng áp tĩnh mạch phổi thì mới gây triệu chứng sung huyết phổi à Do đó đáp án A là không đúng.

Khi van 2 lá hẹp, máu gặp cản trở khi xuống thất (T) làm gia tăng áp lực trong nhĩ trái, dẫn đến giãn nhĩ trái trong giai đoạn sớm của bệnh à Do đó ECG sẽ thấy hình ảnh lớn nhĩ trái (P 2 đỉnh ở DII). Trục lệch phải, R/S>1 ở V1 và lớn nhĩ phải thường sẽ gặp ở giai đoạn trễ của bệnh khi có tình trạng tăng áp phổi và suy tim phải.

Các triệu chứng như chênh áp tâm thu rộng và dãn thất trái chỉ xảy ra trong trường hợp hở van động mạch chủ mạn tính, tim sẽ có thời gian thích nghi. Còn trong hở van động mạch chủ cấp, tim sẽ không có thời gian để dãn các buồng tim à do đó gây suy thất trái cấp. Âm thổi Graham-Steell là âm thổi do hở van động mạch phổi cơ năng trong hẹp van 2 lá cấp do tăng áp động mạch phổi.

Bệnh nhân đang trong bối cảnh sốc tim và có âm thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách à đây là âm thổi đặc trưng cho hở van 2 lá, trường hợp này có thể bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp gây đứt cơ trụ của van 2 lá hoặc thủng van 2 lá nên gây hở van 2 lá cấp à Chọn đáp án C. Hở van ĐMC sẽ nghe âm thổi tâm trương. Hẹp van ĐMC sẽ nghe âm thổi tâm thu lan tới cả hai động mạch cảnh. Thủng vách liên thất sẽ nghe âm thổi tâm thu liên tục.

Bệnh nhân có tình trạng nhồi máu cơ tim ST chênh lên ở thành dưới (do ST chênh lên đủ tiêu chuẩn ở DII, DIII, avF) à vùng này là vùng chi phối của nhánh động mạch vành phải.

Nhánh mũ của động mạch vành trái sẽ chạy giữa nhĩ trái và thất trái vòng ra mặt sau tim, cung cấp máu cho vùng bên cao của tim trái, do đó ST sẽ chênh lên ở DI và V6

Những biến đổi trên điện tâm đồ có thể xuất hiện tron rất nhiều bệnh cảnh cấp tính khác ngoài nhồi máu cơ tim như: block nhánh trái, viêm cơ tim, tăng kali máu, … Chỉ có biến đổi troponin một cách có động học (tăng hay giảm troponin) là dấu hiệu đặc hiệu nhất đối với tình trạng NMCT cấp. Cách tính động học troponin dựa vào các nguyên tắc của protocol 1 giờ - 2 giờ - 3 giờ.

Có 3 đối tượng có thể gây biểu hiện hội chứng vành cấp không điển hình: phụ nữ, người cao tuổi và bệnh nhân đái tháo đường. Các triệu chứng không điển hình có thể là: Cảm giác khó tiêu hoặc ợ nóng đi kèm với nôn và/hoặc buồn nôn. Không đau ngực mà kèm theo khó thở, vã mồ hôi, yếu mệt, chóng mặt, nặng đầu, hoặc mất ý thức.