Theo cập nhật mới nhất của HFSA/ESC/JHFS 2021 thì suy tim là tình trạng trong đó có bất thường về chức năng của tim, hoặc bất thường về cấu trúc của tim, dẫn đến biểu hiện những triệu chứng và hoặc dấu hiệu của suy tim, và để mà chứng mình được đây là dấu hiệu của suy tim thì người ta thông qua 2 dấu hiệu cận lâm sàng là tăng peptide lợi niệu Natri hoặc Bằng chứng sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống.

Để biết được thế nào là bất thường cấu trúc và chức năng của tim, người ta dùng siêu âm tim để đánh giá qua 2 chỉ số là EF và E/E’, trong đó EF là phân suất tống máu – dùng để chứng minh tim bị suy về chức năng tâm thu, còn E/E’ là thông số dùng để chứng minh tim bị suy về chức năng tâm trương.

Còn bằng chứng về sung huyết ở đây sẽ được chứng minh bằng Xquang phổi hoặc siêu âm tim, hoặc bằng catheter tim phải và ĐMP.

Cung lượng tim là thể tích máu được bơm ra khỏi tim trong vòng 1 phút, phân biệt với phân suất tống máu EF là tỷ lệ giữa thể tích máu bơm trong 1 nhịp tim chia cho tổng thể tích máu cuối tâm trương. Do đó thì đơn vị của cung lượng tim là ml còn đơn vị của EF là phần trăm (%). Do đó câu B và câu C không hợp lý do câu B là định nghĩa về phân suất tống máu EF. Câu C không hợp lý do suy tim có thể là tình trạng suy tim cung lượng cao, được định nghĩa là các nguyên nhân gây suy tim đòi hỏi tim phải tăng cung lượng lên, nhưng dù tăng cung lượng tim thì vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu cơ thể nên bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim.

Bệnh nhân có triệu chứng suy tim: khó thở, mệt nhiều, khó thở kịch phát về đêm, NT-proBNP tăng (>125 pg/ml), EF 45% à Suy tim EF giảm nhẹ (41 – 49%). Nguyên nhân suy tim nghĩ là do tăng huyết áp do bệnh nhân có THA điều trị không đều, ăn mặn thường xuyên. Còn hở van 2 lá mức độ trung bình thường là biến chứng của tăng huyết áp, và nếu hở 2 lá chỉ ở mức độ trung bình thì không đủ giải thích cho tình trạng suy tim của bệnh nhân. Bệnh nhân có khó thở và mệt nhiều khi leo 3 lầu cầu thang nên được đánh giá là tình trạng giới hạn hoạt động thông thường (NYHA I) à Do đó chọn đáp án D là hợp lý.

Thông tim can thiệp là một xét nghiệm xâm lấn và thường chỉ có chỉ định trên bệnh nhân suy tim do nghi ngờ bệnh lý mạch vành. Do đó thông tim can thiệp không được sử dụng là xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân suy tim.

Suy tim có thể chia thành các giai đoạn từ giai đoạn A đến D. Trong đó giai đoạn B được gọi là tiền suy tim, bệnh nhân sẽ có bất thường về chức năng tim và có tình trạng tăng peptide lợi niệu tim nhưng không có triệu chứng hay dấu hiệu của suy tim, do đó không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo định nghĩa suy tim à giai đoạn B chỉ được gọi là giai đoạn tiền suy tim chứ không phải suy tim.

Thuốc chẹn beta là 1 trong những thuốc được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy tim có thể kéo dài đời sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ có 4 thuốc trong nhóm chẹn beta là được chứng minh có lợi ích là: Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol, Bisoprolol à Do đó câu B không hợp lý.

Ngất, phù và ran phổi là những triệu chứng có thể xuất hiện trong rất nhiều bệnh cảnh:

·         Ngất có thể gặp trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ, phì đại thất trái hoặc các bệnh lý liên quan đến loạn nhịp, bệnh lý thần kinh.

·         Phù gặp trong các bệnh lý ảnh hưởng toàn thần như xơ gan, suy dinh dưỡng và hội chứng thận hư

·         Ran phổi có thể xuất hiện trong viêm phổi (ran nổ, ran ẩm), ran tắc nghẽn (ran rít, ran ngáy)

è  Do đó những triệu chứng này không đặc hiệu cho suy tim.

è  Khó thở phải ngồi là triệu chứng khá đặc hiệu cho suy tim, biểu hiện khi có tình trạng sung huyết phổi do suy tim trái, những bệnh nhân có dấu hiệu này cần phải tầm soát suy tim.

Hình ảnh Xquang ngực thẳng trên một bệnh nhân suy tim thường có những bất thường do sung huyết tĩnh mạch phổi. Nếu sung huyết tĩnh mạch phổi thì tùy theo mức độ nặng thì có 3 giai đoạn diễn tiến từ nhẹ đến nặng là: tái phân bố tuần hoàn phổi à xuất hiện các đường Kerley à phù phổi phế nang. Ngoài ra do suy tim thì thường có tình trạng tim to ra do dãn hay phì đại các buồng tim.

Xquang phổi sẽ không có hình ảnh phế trường phổi ít mạch máu như trong bệnh cảnh COPD và hen (phế trường tăng sáng).

Trong 4 thuốc điều trị đái tháo đường thì hiện nay chỉ có nhóm SGLT2 là nhóm được chứng minh giúp kéo dài đời sống trên bệnh nhân suy tim. SGLT2 bao gồm 2 nhóm là Dapagliflozin và Empagliflozin.

Viêm cơ tim là bệnh lý cấp cứu, sau khi điều trị kháng sinh để khắc phục viêm cơ tim, bệnh nhân có thể cải thiện tình trạng suy tim.

Trong nhóm beta blocker (nhóm chẹn beta) thì chỉ có 4 thuốc được chứng minh có lợi cho bệnh nhân suy tim: Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol, Bisoprolol.

Có 4 nhóm thuốc là thuốc được dùng cho bệnh nhân suy tim EF giảm là: ARNI/ARB/ACEI, BB, SGLT2i, MRA. Nếu bệnh nhân có tình trạng sung huyết thì có thể bổ sung lợi tiểu cho bệnh nhân.

Bất thường cấu trúc của tim là có tình trạng thực thể gây ảnh hưởng đến tim, ví dụ như hẹp hở van, bất thường kích thước buồng tim (giãn buồng tim) hay dày cơ tim.

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch hoa kỳ (AHA), cần đánh giá mức độ hoạt động của bệnh nhân suy tim mỗi lần tái khám. Để đánh giá ta sử dụng phân loại NYHA. Bởi vì bệnh nhân không có dấu hiệu quá tải dịch (ví dụ như tĩnh mạch cổ nổi, ran nổ hoặc phù ngoại biên) nên việc bổ sung thuốc lợi tiểu như furosemide là không được chỉ định.

Ngoài ra, AHA khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) (ví dụ lisinopril) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) (ví dụ valsartan), nhưng không nên sử dụng cùng nhau.

Cuối cùng, bệnh nhân này có tiền căn bệnh mạch vành, trong đó aspirin được chỉ định tuyệt đối để phòng ngừa thứ phát nên không được ngưng.

Theo phân loại NYHA thì độ II là tình trạng hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Phân loại này tương ứng với vận động thông thường như leo cầu thang, đi bộ nhanh, tập yoga thì sẽ thấy mệt, nhưng giảm khi nghỉ ngơi.

Suy tim cấp nhóm lạnh – khô tức là tình trạng bệnh nhân có triệu chứng giảm tưới máu mô và không có triệu chứng sung huyết à Do đó thì điều trị chủ yếu là dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (ví dụ như các thuốc nhóm catecholamin) để tăng cung lượng tim, giúp cung cấp máu cho mô.

Suy tim cung lượng cao là tình trạng bệnh lý đặc biệt, trong đó nguyên nhân gây suy tim cần đòi hỏi cung lượng tim cao hơn bình thường nhưng do không đáp ứng được nên gây triệu chứng suy tim. Những nguyên nhân này thường là những nguyên nhân gây giãn mạch máu hoặc tăng nhu cầu máu/oxy cho cơ thể à Do đó câu A, B, C là hợp lý. Còn câu D (hẹp van động mạch chủ) thì cung lượng tim lại rất thấp do máu bị hạn chế trong thời kỳ tâm thu.

Khám dấu Harzer: Đặt ngón cái ở mũi kiếm xương ức, các ngón còn lại ở mỏm tim. Nếu 2 vị trí này đập cùng lúc à Harzer dương tính à Gợi ý lớn thất phải. Cơ chế do bình thường tim trái sẽ đập trước tim phải nên nếu lớn thất phải thì cả 2 buồng thất sẽ đập cùng lúc với nhau.