Trong cơ chế bệnh sinh gây hội chứng vành cấp có rất nhiều nguyên nhân như: Nứt vỡ mảng xơ vữa, co thắt mạch vành, rối loạn chức năng vi mạch vành, viêm ĐMV, bóc tách ĐMV và thuyên tắc. Trong đó nhồi máu cơ tim ST chênh lên là tình trạng xảy ra chủ yếu do tắc hoàn toàn lòng mạch vành do huyết khối hình thành xảy ra do mảng xơ vữa nứt vỡ 1 cách đột ngột.

Hội chứng vành cấp bao gồm có hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, trong đó hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên bao gồm nhồi máu cơ tim ST không chênh và cơn đau thắt ngực không ổn định. Đoạn ST không chênh lên là do không có tình trạng tắc mạch máu hoàn gây hoại tử xuyên thành cơ tim.

Đau thắt ngực ổn định là tình trạng đau khi gắng sức, cơ chế chính là do bệnh nhân có tắc hẹp do mảng xơ vữa động mạch vành hình thành từ từ, nên chỉ khi gắng sức làm cho mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim (gắng sức làm tăng nhu cầu oxy). Còn trong đau thắt ngực KHÔNG ổn định thì cơ chế do hình thành huyết khối trên mảng xơ vữa nứt vỡ đột ngột gây giảm máu đi qua mạch vành nên bệnh nhân đau ngay cả khi nghỉ chứ không liên quan gì đến gắng sức, và cơn đau kéo dài trên 20 phút và sẽ nặng hơn so với bình thường nếu BN trước đó đã có cơn đau thắt ngực ổn định.

Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch vành (Tăng huyết áp và hút thuốc lá) và nhập viện vì cơn đau ngực gợi nhiều là cơn đau trong hội chứng vành cấp. Để tiếp cận đau ngực ở bệnh nhân này, ta cần làm men tim (troponin I và troponin T), điện tâm đồ để chẩn đoán thể bệnh trong hội chứng vành cấp. Xquang ngực để chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân gây đau ngực khác như tràn khí màng phổi, viêm phổi.. Còn siêu âm tim để đánh giá vùng giảm động hay vô động khi có tình trạng NMCT làm chết tế bào cơ tim.

Câu B và D chưa hợp lý do bước đầu tiên vẫn cần chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnh nhân trước. Câu C chưa hợp lý do CT mạch vành thường chỉ dùng để đánh giá khi chưa chắc chắc là bệnh lý mạch vành.

Theo khuyến cáo của ESC thì từ lúc tiếp cận được với bệnh nhân thì trong 10 phút phải chẩn đoán được STEMI và được can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong vòng 120 phút. Nếu trung tâm không thể can thiệp PCI cho bệnh nhân trong vòng 120 phút cần dùng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.

Tất cả các kiểu đau trên đều không phải đặc điểm đau của hội chứng vành cấp. Đau nhói như dao đâm ở ngực thường do bóc tách động mạch chủ, đau ngực kiểu màng phổi thường là đau tăng khi tăng áp lực trong màng phổi (gặp trong những bệnh lý liên quan đến màng phổi như viêm màng phổi, tràn khí màng phổi,…) và đau tăng khi ấn là kiểu đau liên quan đến các bộ phận nằm ngoài như ở da, thần kinh và xương sườn.

Đau ngực liên quan đến hội chứng vành cấp là cảm giác đau sau xương ức, đau sâu trong tạng, đau kiểu thắt nghẹt hoặc đè ép.

Bệnh nhân có chẩn đoán sơ bộ là STEMI, cần có thêm kết quả troponin để chẩn đoán thêm. Ở bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp ST chênh thì ta cần đánh giá sơ bộ tiên lượng qua thang điểm Killip. Phân độ Killip gồm 4 độ:

o   Killip I: không có ran phổi và không nghe T3

o   Killip II: ran < 1/2 phổi và/hoặc T3

o   Killip III: có phù phổi cấp

o   Killip IV: sốc tim

Bệnh nhân có suy hô hấp giảm oxy máu và nghe ran ẩm 2 bên phổi à Nghĩ nhiều đến tình trạng phù phổi cấp à chẩn đoán phù phổi cấp à Tiên lượng Killip III.

Bệnh nhân có troponin tăng động học (>20% sau 3 giờ) và cơn đau thắt ngực nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp. Điện tâm đồ trên cho hình ảnh sóng T đảo ở chuyển đạo DII, DIII, aVF và V4-6. Cho nên chẩn đoán ở bệnh nhân này là nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.

Bệnh nhân có tình trạng ST chênh lên sau khi can thiệp mạch vành do nhồi máu cơ tim. Nếu bệnh nhân sau can thiệp không có biểu hiện của đau ngực à ta cần thử troponin để xem xét bệnh nhân có phù hợp tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim không. Ở bệnh nhân này ST chênh lên từ V1 đến V3 nhưng bệnh nhân không có dấu hiệu của cơn đau thắt ngực, trong trường hợp này biến chứng thường gặp nhất sau NMCT là do phình vách thất – là tình trạng xảy ra do NMCT làm tổn thương tế bào cơ tim thành thất, nên vùng đó vùng dãn ra làm ST chênh lên.

Khi có tình trạng tắc động mạch vành ở vùng thượng tâm mạc hoàn toàn, trong 20 phút đầu thì tim sẽ giảm co bóp để giảm nhu cầu oxy cho tim, bảo vệ tim khỏi sự giảm oxy tạm thời. Nhưng sau 20 phút, tim bắt đầu hoại tử dần bắt đầu trước từ nội tâm mạc cơ tim (do vùng nội tâm mạc là nơi chịu áp lực nhiều nhất). Và sau 3-6 giờ thì sẽ gây hoại tử hòn toàn cơ tim.

Hội chứng vành cấp là guyên nhân gây tàn tật và tử vong số 01 thế giới, đứng hàng thứ 2 là đột quỵ và thứ 3 là COPD. Cụ thể, bệnh gây ra khoảng 7 triệu cái chết và 129 triệu người tàn tật mỗi năm.

Động mạch vành gồm có 2 nhánh chính là động mạch vành trái và động mạch vành phải, cả 2 đều xuất phát từ gốc của động mạch chủ. Động mạch vành trái có 1 đoạn nhỏ ở đầu gọi là thân chung ĐMV trái, sau đó chia ra làm động mạch liên thất trước đi giữa rãnh liên thất, tức là vách giữa thất trái và thất phải cung cấp máu cho mặt trước thất trái. Nhánh còn lại của thân chung ĐMV trái là nhánh mũ thì nó sẽ vòng từ trước ra phía sau, và nó nằm trong rãnh nhĩ trái và thất trái, cung cấp máu cho mặt sau của thất trái.

Khi có hiện tượng tắc nghẽn mạch máu trong cơ tim thì vùng nội tâm mạch của cơ tim sẽ bị là nơi bị nhồi máu đầu tiên. Cấu tạo cơ tim gồm có bên ngoài là lớp thượng tâm mạc, là nơi có động mạch vành, sau đó động mạch vành từ thượng tâm mạc đâm xuyên qua cơ tim và đến nội tâm mạch. Vùng nội tâm mạc là nơi tiếp xúc trực tiếp với lòng tâm thất, do đó cũng là nơi chịu áp lực lớn nhất, mạch máu ở vùng thượng tâm mạc cũng lớn hơn và phong phú hơn so với vùng nội tâm mạc, do đó thì vùng nội tâm mạc sẽ là nơi hoại tử đầu tiên.

NSTEMI là tình trạng tắc nghẽn không hoàn toàn mạch vành, nhưng tình trạng tắc nghẽn đủ để gây hoại tử tế bào cơ tim à do đó troponin sẽ tăng lên (vì troponin là dấu chỉ cho thấy tổn thương tế bào cơ tim). Trong NSTEMI thì vùng nội tâm mạc vẫn sẽ hoại tử trước. Đặc điểm ECG của NSTEMI là: Đoạn ST không chênh hoặc bất thường ST/T khác (ST chênh xuống hoặc chênh lên thoáng qua hoặc sóng T đảo).

Trong giai đoạn sớm của STEMI, ECG sẽ thay đổi theo thứ tự: Sóng T cao tối cấp à Đoạn ST chênh lên à Xuất hiện sóng Q hoại tử. Còn sóng T đảo thường xuất hiện sau sự kiện NMCT khoảng 2-5 ngày.

Quan sát ECG ta nhận thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo V1 đến V4, các chuyển đạo này tương ứng với vùng mặt trước của thất trái, mà vùng này được tưới máu bởi nhánh liên thất trước à Đáp án C hợp lý.

Nếu tắc nhánh mũ, ST sẽ chênh lên ở vùng tương ứng là DI và v6. Tắc ĐM vành phải thì ST chênh ở DI, DII, avF hoặc chênh xuống ở v2, v3. Tắc thân chung thì ST sẽ chênh lên hầu hết các chuyển đạo trước tim từ v1 à v6.

NSTEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định có biểu hiện ban đầu ECG là có đoạn ST không chênh lên và thường được xử trí ban đầu giống nhau, sau khi chờ kết quả troponin thì mới phân biệt giữa 2 thể bệnh này và điều trị riêng biệt 2 bệnh cảnh. Thường phải đánh giá nguy cơ của 2 bệnh cảnh, nếu nguy cơ cao ta mới cần can thiệp cấp cứu.

Nhồi máu cơ tim không ST chênh là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim thường do huyết khối mạch vành không gây tắc hoàn toàn mạch vành nên không làm đoạn ST chênh lên, nhưng tình trạng thiếu máu này vẫn gây ra tình trạng hoại tử tế bào cơ tim à nên troponin sẽ tăng lên.

Tăng troponin máu là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, đặc biệt là tình trạng tăng troponin động học. Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã cùng nhau phát triển Tài liệu Đồng thuận Định nghĩa về NMCT, được cập nhật vào năm 2018, trong đó nêu rõ: "định nghĩa lâm sàng về NMCT biểu thị sự hiện diện của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi các dấu ấn sinh học tim bất thường trong bối cảnh có bằng chứng về thiếu máu cơ tim cấp tính”.

Tiếng tim T3 nên được tìm kiếm ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim. Mặc dù nó không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng với nhồi máu cơ tim nhưng nó có thể là một trong những dấu hiệu đầu tiên có thể phát hiện được khi cơ tim bị mất bù (suy tim mất bù).