Câu A không hợp lý vì ho khan đơn độc không đặc hiệu chỉ cho hen mà còn xuất hiện trong nhiều bệnh cảnh khác như viêm đường hô hấp trên. Ngoài ra trong hen, triệu chứng thường có nhất là khó thở, thở khò khè. Câu B không hợp lý vì triệu chứng hen sẽ biểu hiện theo cơn, thường xảy ra nửa đêm gần sáng hoặc sau khi tiếp xúc với dị nguyên chứ không biểu hiện thường xuyên như COPD. Câu D không hợp lý vì nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại không phải đặc trưng trong hen mà thường là biểu hiện của COPD hoặc giãn phế quản.

Câu C là hợp lý vì trong cơn hen điển hình: triệu chứng ho-khó thở-khò khè-nặng ngực sẽ xảy ra lúc nửa đêm gần sáng, và triệu chứng giảm khi bệnh nhân khạc đàm ra hoặc sau khi dùng thuốc cắt cơn.

Để chẩn đoán tắc nghẽn luồng dẫn khí thở ra thay đổi, ta có 5 test sau đây:

Những test này đều biểu thị khả năng thay đổi luồng không khí trong phế quản trong bệnh cảnh hen. Trong đó, test giãn phế quản dương khi FEV1 tăng >12% và >200ml; FEV1 thay đổi >12% và >200 mL giữa các lần thăm khám; Test kháng viêm: Tăng FEV1 >12% và >200 mL (hoặc PEF >20%) so với ban đầu sau 4 tuần điều trị ICS.

Còn Eosinophil trong máu tăng cao không phải là xét nghiệm giúp chẩn đoán tắc nghẽn luồng dẫn khí thở ra thay đổi mà là 1 đặc trưng trong sinh lý bệnh của hen. Trong hen, bạch cầu ái toan sẽ được huy động vào phổi gây nên tình trạng co thắt phế quản và viêm nặng. Nếu Eosinophil >1500, ta có thể nghĩ đến bệnh cảnh hen nặng và chẩn đoán phân biệt với 1 số tình trạng bệnh lý tăng Eosinophil khác như: nhiễm KST (giun lươn), phản ứng thuốc, hội chứng phổi thâm nhiễm eosinophil.

Có 1 nguyên tắc giúp chẩn đoán hen: triệu chứng thay đổi (theo cường độ và thời gian) + bằng chứng tắc nghẽn luồng dẫn khí thở ra thay đổi (theo các test cận lâm sàng).

Câu A và D không hợp lý vì chỉ dựa vào triệu chứng không thể chẩn đoán hen. Tương tự câu B thì không thể chỉ dựa vào hô hấp ký để chẩn đoán hen, trường hợp này ta chỉ có thể chẩn đoán là hội chứng tắc nghẽn trên hô hấp ký.

Dùng thuốc cắt cơn nhiều (≥3 x ống thuốc 200 nhát/năm) làm tăng nguy cơ đợt cấp do điều này chứng tỏ bệnh nhân còn tiếp xúc với yếu tố kích thích cơn hen thường xuyên hoặc bệnh nhân đang không kiểm soát tốt với điều trị hen hiện tại.

Câu A không đúng do sử dụng ICS là điều trị nền tảng trong hen do cơ chế giúp điều trị tình trạng viêm mạn tính của hen. Câu C không hợp lý mà phải là tình trạng hen kiểm soát hoàn toàn thì BN có nguy cơ đợt cấp cao hơn. Câu D không đúng vì thường trên bệnh nhân có tình trạng dị ứng thức ăn thì mới có nguy cơ đợt cấp nhiều.

Theo nguyên tắc thì ta sẽ xác định độ nặng của hen dựa vào bậc điều trị hiện tại, mức độ nhẹ khi BN đang điều trị ở bậc 1-2, trung bình khi bệnh nhân điều trị ở bậc 3 và nặng khi điều trị ở bậc 4-5. Việc điều trị như vậy cần phải có quá trình đánh giá – xem xét đáp ứng – điều chỉnh cho đến khi phù hợp với bệnh nhân, do đó cần có thời gian vài tháng mới chọn ra bậc phù hợp trong điều trị bệnh nhân à Do đó ta không đánh giá mức độ ngay khi bệnh nhân mới đến khám và cũng không đánh giá dựa vào triệu chứng hen (triệu chứng hen dùng để đánh giá kiểm soát hen để điều chỉnh việc điều trị).

Hen là tình trạng thuộc yếu tố cơ địa (cơ địa tăng phản ứng quá mức với các dị ứng nguyên như phấn hoa, bụi bẩn, mạt nhà…) chứ không phải bệnh lý thuộc nhóm rối loạn chuyển hóa, cho nên khi mắc các bệnh THA hay ĐTĐ không làm gia tăng nguy cơ bệnh hen. Những bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ hen là chàm hoặc viêm mũi dị ứng.

Khi đánh giá kiểm soát hen, ta đánh giá theo 4 yếu tố: có triệu chứng hen ban ngày >2 lần/tuần – sử dụng thuốc cắt cơn > 2 lần/tuần – có thức giấc vì hen ban đêm – giới hạn vận động thường ngày. Bệnh nhân này chỉ có 1 yếu tố là thức giấc vì hen à Kiểm soát 1 phần.

Nếu bệnh nhân đang sử dụng ICS-formoterol khi cần tức là bệnh nhân đang ở bậc điều trị 1-2:

Hiện tại bệnh nhân đang có dấu hiện của kiểm soát hen kém. Khi đã chẩn đoán bệnh nhân kiểm soát hen không tốt, bước đầu tiên của ta cần là đánh giá lại sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, cách sử dụng thuốc – dụng cụ hít, kiểm tra lại chẩn đoán hen và kiểm tra các bệnh đồng mắc à Sau khi đã kiểm tra hết những yếu tố này ta mới điều trị tăng bậc lên.

Định nghĩa của tình trạng hen chồng lắp COPD (ACO) là vừa có đặc điểm của hen, vừa có đặc điểm của COPD. Câu A không hợp lý do bệnh nhân có bệnh cảnh hen nhưng không biểu hiện COPD (hút thuốc lá chỉ là yếu tố nguy cơ). Câu B không hợp lý do BN COPD phải đáp ứng với test giãn phế quản thì mới có đặc điểm của hen.

Chọn đáp án C vì bệnh nhân COPD và có đáp ứng với test giãn phế quản.

·         FENO là nồng độ NO trong khí thở ra. Khí NO có nguồn gốc do sự gia tăng bạch cầu ái toan (Eos) trong đường dẫn khí sẽ làm các tế bào biểu mô đường dẫn khí tạo ra NO, do đó làm cho FENO trở thành một dấu hiệu hữu ích tiềm năng để theo dõi tình trạng viêm đường dẫn khí trong bệnh hen à Câu A không đúng do FENO sẽ tăng trong hen.

·         Câu C không đúng do hình ảnh dày phế quản trên CT không chỉ gặp trong COPD mà còn có thể gặp trong bệnh cảnh hen tái cấu trúc đường thở hoặc bệnh cảnh giãn phế quản.

·         Chọn câu B vì bạch cầu ái toan sẽ xuất hiện và tăng cao để đáp ứng với tình trạng viêm mạn tính của hen và đợt cấp COPD.

·         Câu A không đúng do nhóm thuốc kích thích b2 giao cảm có tác dụng lãm giãn đường dẫn khí khi kích thích hệ giao cảm. Câu C không đúng do nhóm OCS là thuốc glucocorticoid tác dụng toàn thân, sẽ đưa lại rất nhiều tác dụng phụ cho nên không được sử dụng là nhóm thuốc điều trị hen mạn tính mỗi ngày. Câu D không đúng do nhóm thuốc giãn phế quản (ví dụ như thuốc kích thích b2 giao cảm) sẽ kích thích hệ giao cảm, còn kích thích hệ phó giao cảm sẽ gây co thắt đường thở.

·         Chọn câu B vì nhóm thuốc ICS là glucocorticoid đường hít, có tác dụng kháng viêm của cortisol, do đánh vào cơ chế viêm mạn tính ở đường dẫn khí của bệnh nhân hen nên giúp cải thiện tiên lượng sống ở bệnh nhân hen.

Budesonide và Fluticarson đều thuộc nhóm cortisol đường hít (ICS), còn Salbutamol thuộc nhóm động vận beta 2 giao cảm tác dụng ngắn (SABA). Nếu không dùng cortisol để ức chế tình trạng viêm này, tiến trình viêm sẽ diễn tiến âm thầm đến khi đường thở bệnh nhân xảy ra tình trạng tái cấu trúc đường thở à tắc nghẽn đường thở cố định. Do đó không được dùng nhóm SABA đơn độc

Về mặt giải phẫu, hệ thống hô hấp được chia thành hai vùng: hệ thống dẫn khí và vùng hô hấp chính là phế nang. Phế quản chứa cơ trơn và các sợi đàn hồi (elastin) để duy trì tính toàn vẹn của thành phế quản. Bệnh hen chủ yếu liên quan đến đường dẫn khí bao gồm phế quản – tiểu phế quản – tiểu phế quản tận cùng, khác với COPD là tình trạng ảnh hưởng đến cả phế quản và phế nang.

Bệnh nhân có thức giấc về đêm vì cơn hen, sử dụng thuốc cắt cơn >2 lần/tuần và hen ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân đến nỗi khiến bệnh nhân không thể đi học à Do đó bệnh nhân có tình trạng kiểm soát không hoàn toàn theo đánh giá kiểm soát hen của GINA.

Bệnh nhân có tiền căn hen nhưng chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản SABA chứ không dùng ICS, đây là 1 yếu tố đợt cấp của hen do hen là tình trạng viêm mạn tính, nếu không dùng cortisol để ức chế tình trạng viêm này, tiến trình viêm sẽ diễn tiến âm thầm đến khi đường thở bệnh nhân xảy ra tình trạng tái cấu trúc đường thở à tắc nghẽn đường thở cố định.

Khi tiếp cận bệnh nhân có cơn hen cấp, ta cần đánh giá bệnh sử nhanh chóng như sau:

- Cách khởi phát cơn hen, yếu tố gây khởi phát - Tiền sử các cơn hen cấp

- Thuốc đang dùng

- Các bệnh lý đồng mắc

Bệnh nhân này đang trong cơn hep cấp, trong tình huống này cần hỏi bệnh nhanh chóng và cho chỉ định xét nghiệm quan trọng như:

-          Công thức máu: đánh giá nhiễm trùng

-          Khí máu động mạch

-          Đo chức năng hô hấp tại giường: lưu lượng đỉnh kế (PEF), HHK xách tay.

-          Xquang ngực: phân biệt bệnh cảnh suy hô hấp cấp tính khác (viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi,…)

Sau khi bắt đầu điều trị thuốc hen, đánh giá đáp ứng sau 1-3 tháng. Sau đợt cấp: đánh giá lại sau 1 tuần. Điều chỉnh điều trị:

         Hạ bậc khi đạt kiểm soát hen tốt sau 3 tháng, không nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không có thai: giảm liều ICS 25-50% hoặc giảm số lần dùng (nếu dùng ICS liều thấp) mỗi 3 tháng.

         Nâng bậc điều trị nếu mức kiểm soát hen xấu sau 3 tháng: trước khi nâng bậc phải xem BN có tuân thủ điều trị, kiểm soát bệnh đồng mắc tốt, xem xét lại chẩn đoán hen, kiểm soát YT kích thích hen

ICS là nhóm cortisol dùng đường hít (đường tại chổ), nhằm tránh những tác dụng phụ so với dùng cortisol đường toàn thân, khi sử dụng đường hít thì tác dụng phụ sẽ được giảm nhẹ đi, hầu như chỉ ảnh hưởng đến vùng hầu họng là nơi tiếp xúc trực tiếp với corticoid như nhiễm nấm hầu họng và khàn tiếng – chế phẩm thường dùng trên lâm sàng của dạng hít là budesonide và fluticarson. Tăng đường huyết thường chỉ xảy ra khi dùng cortisol đường toàn thân.

Immunoglobulin E (IgE) là các kháng thể được tạo ra bởi hệ thống miễn dịch. IgE chủ yếu được niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa tiết ra, có đặc tính cố định trên các tương bào và bạch cầu ưa bazơ là các tế bào có khả năng giải phóng các chất trung gian hóa học gây dãn mạch như histamin, serotonin và một số chất khác nh: tryptase, prostaglandin, leucotrien và eosinophil. IgE tham gia vào phản ứng loại tăng quá mẫn tức khắc (phản ứng dị ứng). Do đó IgE thường tăng trong bệnh lý hen.

Ngoài cơn hen, bệnh nhân không có triệu chứng gì, nếu có cơn hen xảy ra, bệnh nhân sẽ có tình trạng viêm đường thở gây co thắt phế quản. Nếu bệnh nhân co thắt nhiều thì gây tiếng ran rít ran ngày toàn bộ phổi, gây khó thở làm co kéo cơ hô hấp phụ và nói thì thào. Nhưng triệu chứng phổi im lặng là triệu chứng nguy hiểm nhất, trong tình huống này các đường dẫn khi bị tắc hẹp hoàn toàn, không có âm phế bào tạo ra do luồng khí lưu thông trong phổi à Bệnh nhân cần được thông khí tích cực, có thể cần phải đặt nội khí quản thở máy ngay lập tức.

Bệnh nhân hen thường có nồng độ khí NO cao trong hơi thở và trở lại bình thường sau khi điều trị bằng cocorticoid. Người ta tin rằng khi gia tăng bạch cầu ái toan trong đường dẫn khí sẽ làm các tế bào biểu mô đường dẫn khí tạo ra NO, do đó làm cho FENO (nồng độ NO trong khí thở ra) trở thành một dấu hiệu hữu ích tiềm năng để theo dõi tình trạng viêm đường dẫn khí trong bệnh hen.