Theo guidelines cập nhật của GOLD 2023, chẩn đoán COPD dựa vào hô hấp ký qua chỉ số FEV1/FVC (tỷ số Gaensler).

FEV1 là thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu, FVC là dung tích sống đo được khi thở ra 1 cách gắng sức, trong khi VC là dung tích sống thở ra gắng sức và thụ động. Trong COPD, FEV1 giảm nhiều hơn so với FVC nên tỷ số FEV1/FVC giảm giúp chẩn đoán COPD. Mặt khác, trong COPD, việc thở ra một cách thụ động (không dùng cơ hô hấp phụ) có thể còn bảo tồn tương đối so với thở ra gắng sức. Do đó nếu lấy tỷ số FEV1/VC thì có thể cao hơn và dẫn đến che giấu sự hiện diện của tắc nghẽn luồng khí cố định của COPD.

Trong bệnh cảnh COPD, FEV1 sẽ giảm nhiều hơn so với FVC nên tỷ lệ FEV1/FVC sẽ giảm. Ngoài ra mức độ giảm của FEV1 sau test giãn phế quản cũng giúp phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, là yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân. 

Thường trên lâm sàng ta cần phân biệt 2 trường hợp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm phổi trên bệnh nhân có bệnh nền COPD. Tóm lại ta có thể phân biệt dựa trên các thông tin trong bảng sau:

Bệnh nhân này có nhiều đặc điểm hơn của tình trạng đợt cấp của COPD: tắc nghẽn đường thở nặng (ran rít ran ngáy 2 phế trường), toan hô hấp, bạch cầu máu không quá cao.

Bệnh nhân COPD có tình trạng tắc nghẽn luồng khi thở ra đáng kể, dẫn đến hiện tượng bẫy khí, tức là tình trạng ứ khí phế nang, do đó làm thể tích khí cặn tăng lên (thể tích khí cặn là thể tích khí dù thở ra gắng sức cũng không thể tống ra được), do đó câu B sai.

Đây là 1 tình huống lâm sàng bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD nên xét nghiệm cần ưu tiên làm trong tình huống này là khí máu động mạch để có thể đánh giá mức độ nặng của đợt cấp và điều trị cho bệnh nhân. Câu B sai do chỉ đo hô hấp ký khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Câu C sai do chỉ khi nghĩ đến các bệnh cảnh đặc biệt như thuyến tắc phổi, ARDS, kén khí … thì mới có chỉ định chụp. Câu D cũng hợp lý nhưng cần chờ kết quả Xquang ngực để xem xét bệnh nhân có viêm phổi hay không rồi mới quyết định soi cấy đàm làm kháng sinh đồ.

Trong chẩn đoán bệnh cảnh COPD, ta chẩn đoán theo thứ tự: Biến chứng cấp – Đợt cấp COPD mức độ… yếu tố thúc đẩy …/ COPD GOLD… nhóm ….

Dựa vào khí máu động mạch ta tính được DpH/DPaCO2 = 0.0067 à Suy hô hấp cấp trên nền mạn (có thể ghi suy hô hấp thể hỗn hợp do có tình trạng tăng CO2 và giảm O2). Bệnh nhân có tình trạng toan hô hấp nên mức độ của đợt cấp là mức độ nặng. Yếu tố thúc đẩy nghĩ do viêm phổi do bệnh nhân có ran nổ, cần chụp Xquang ngực để loại trừ.

Bệnh nhân có FEV1 62% à GOLD 2. Có 1 đợt cấp không nhập viện và mMRC là 2 à Nhóm B.

Có nhiều xét nghiệm cần thực hiện trên bệnh nhân này, nhưng những xét nghiệm chính cần làm chủ yếu nhắm đến đánh giá yếu tố thúc đẩy của bệnh nhân à xét nghiệm công thức máu, procalcitonin hoặc CRP (chọn 1 trong 2 xét nghiệm, procalcitonin sẽ có đặc hiệu hơn so với CRP đối với tình trạng viêm), cấy đàm và cấy máu, Xquang ngực. Bệnh nhân 69 tuổi, trong những bệnh cảnh cấp luôn cần thực hiện điện tâm đồ để loại trừ hội chứng mạch vành đi kèm.

Không chọn câu A do bệnh nhân không có chỉ định là hô hấp ký khi đang trong bệnh cảnh cấp tính. Câu B thiếu xét nghiệm Xquang ngực để có thể chẩn đoán yếu tố thúc đẩy là viêm phổi. Câu C thì ở bệnh nhân chưa có chỉ định làm CT-Scan ngực.

Các đặc điểm Xquang ngực của bệnh nhân COPD gồm:

•      Ứ khí phế nang: 2 phế trường tăng sáng, khoang liên sườn dãn rộng, vòm hoành dẹt, bóng tim nhỏ hình giọt nước, phim nghiêng tăng khoảng sang sau xương ức

•      Tăng áp động mạch phổi: cung động mạch phổi lớn

Câu A không đúng do vòm hoành chỉ dẹt do tình trạng ứ khí trong phổi. Câu D không đúng do tăng khoảng sáng sau xương ức (là vùng trung thất trước). Câu F không đúng do lớn cung động mạch phổi, cung ĐM chủ chỉ lớn khi có phình hay bóc tách động mạch chủ. Câu G không đúng do đây là dấu hiệu Xquang của lớn nhĩ trái.

Alpha 1 Antitrypsin là loại men được sản xuất tại gan giúp bảo vệ gan và phổi khỏi sự tiểu hủy của men elastase, tức là men làm tiêu sợi elastin. Do đó, khi thiếu men này, các sợi elastin bị mất tại phổi gây bệnh cảnh COPD và gây xơ gan. Bệnh nhân có chỉ định đo Alpha 1 Antitrypsin:

•      Có triệu chứng tắc nghẽn đường dẫn khí hay viêm PQ mạn không hút thuốc lá

•      COPD có dãn phế quản kèm xơ gan không có YTNC rõ ràng

•      Khí phế thủng sớm đặc biệt vùng đáy phổi

•      Tiền căn gia đình có người thiếu men Alpha 1 Antitrypsin

Bệnh nhân sẽ không giảm dung tích toàn bộ phổi (là dung tích cố định cho phổi của 1 người) mà sẽ giảm dung tích sống do tăng thể tích khí cặn. Ở bệnh nhân COPD có hiện tượng bẫy khí à gây tăng CO₂ và giảm O₂ máu, đồng thời gây bất tương hợp thông khí tưới máu (giảm thông khí so với tưới máu nên V/Q < 0.8)

Hiện tượng bẫy khí làm cho do khí đi vào mà không đi ra được, khí không đi ra được nên dẫn đến giảm FEV1 (thể tích khí thở ra gắng sức trong vòng 1s đầu tiên. Đồng thời hiện tượng bẫy khí này tăng ứ khí trong phế nang à tăng thể tích khí cặn (thể tích mà dù có thở ra gắng sức thì cũng không thể nào tống ra được) à Làm giảm FVC, nhưng giảm FEV1 nhiều hơn VC nên tỉ số FEV1/FVC giảm. Do không thể trao đổi khí nên hiện tượng này làm suy hô hấp.

Các yếu tố nguy cơ của COPD bao gồm: hút thuốc lá là yếu tố chính, ngoài ra còn có nhiễm trùng tái phát nhiều lần (lao), ô nhiễm không khí, phơi nhiễm nghề nghiệp, di truyền (thiếu men alpha1-antitrypsin). Tăng huyết áp nằm trong nhóm bệnh cảnh chuyển hóa nên không phải là yếu tố nguy cơ của COPD.

COPD là tình trạng co thắt đường thở và tăng tiết đạm nhớt mạn tính, do đó trong điều trị căn bản thì cần mở rộng đường thở ra à Thuốc beta2 giao cảm có vai trò chính. Nếu bệnh nhân COPD có những yếu tố gợi ý viêm (ví dụ Eos > 300) thì mới cần sử dụng ức chế miễn dịch như cortisol.

Định nghĩa của ACO (chồng lắp hen-COPD) là bệnh nhân có cả đặc trưng của của bệnh hen lẫn bệnh COPD, để nhận diện 1 bệnh nhân có khả năng cao là bị ACO thì ta dựa vào 1 số yếu tố sau:

Bệnh nhân có chẩn đoán hướng tới bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chứ không phải hen do tiến triển các triệu chứng khó thở - ho – khạc đàm thường xuyên trong vòng 3 năm, kèm thêm tiền căn hút thuốc lá. Ở chẩn đoán COPD, không còn sử dụng thuật ngữ khí phế thủng và viêm phế quản mạn nữa nên câu B và C không hợp lý. Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng tăng các triệu chứng so với thường ngày và dấu ran nổ ở phổi nên nghĩ đây là một đợt cấp COPD có yếu tố thúc đẩy viêm phổi à Chọn đáp án A

Trên những bệnh nhân đợt cấp COPD, cần thực hiện những xét nghiệm ban đầu để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp, mức độ suy hô hấp và phân biệt với các bệnh cảnh khác. Do đó ta cần thực hiện công thức máu để đánh giá bạch cầu có tăng không, khí máu động mạch đánh giá tình trạng suy hô hấp cấp, Xquang ngực để loại trừ các biến chứng khác như tràn khí màng phổi, xẹp phổi… và ECG là đánh giá cần làm trên một bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh lý cấp tính.

Không chọn câu A vì chưa cần xét nghiệm đông máu toàn bộ do bệnh nhân không có dấu hiệu rối loạn đông máu. Không chọn câu C vì bệnh nhân đang có tình trạng cấp tính không có chỉ định làm hô hấp ký.

Do bệnh nhân có tình trạng nghĩ nhiều là COPD nên sau khi hồi phục, bệnh nhân có chỉ định đo hô hấp ký để xác định chẩn đoán. Trên bệnh nhân COPD thì hô hấp ký có biểu hiện hội chứng tắc nghẽn nên FEV1/FVC < 0.7 là hợp lý.

Để phân biệt 2 tình trạng này, ta có 1 số dấu hiệu gợi ý như sau:

Bệnh nhân COPD là đối tượng có tình trạng ứ khí trong phế nang, làm tăng khoảng chết trong đường thở, do đó để giảm khoảng chế này thì khi thở oxy, bệnh nhân cần được ưu tiên thở những dụng cụ có dòng khí lưu lượng cao để tạo áp lực dương trong đường thở để chống xẹp phế quản trong thì thở ra. Vì lý do này nên mặt nạ Venturi thường được sử dụng cho bệnh nhân COPD do đây là dụng cụ thở có thể điều chỉnh nồng độ oxy chính xác và có dòng lưu lượng cao, còn canula mũi và mask không thở lại không thể tạo được dòng lưu lượng này mà chỉ cung cấp oxy đơn thuần cho bệnh nhân. Đặt nội khí quản thở máy chỉ là bước cuối cùng khi bệnh nhân không đáp ứng với các dụng cụ thở oxy khác.

Đợt cấp COPD được định nghĩa là tình trạng các triệu chứng hô hấp nặng lên so với thường ngày cần phải thay đổi điều trị. Các triệu chứng này có thể là khó thở, ho khạc đàm, và mốc để xác định tình trạng cấp là 14 ngày.