XHTH trên là tình trạng chảy máu từ thực quản đến góc Treitz và XHTH dưới là từ góc Treitz trở xuống. Dây chằng Treitz treo góc nối giữa tá tràng và hỗng tràng, góc đó gọi là góc Treitz. Dây chằng Treitz bắt nguồn từ cơ hoành đến góc Treitz.

Bệnh lý túi thừa là tình trạng thành ruột bị yếu, tạo nên những túi trong đại tràng, là nguyên nhân phổ biến nhất gây XHTH dưới (chiếm 40% trường hợp).

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cần phân tầng nguy cơ (thường phân tầng nguy cơ theo Rockall) thành nguy cơ thấp và nguy cơ cao. Việc phân tầng nguy cơ là do bệnh nhân có 80% nguy cơ tái xuất huyết dù hiện đang cầm máu. Nếu phân tầng nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ được theo dõi và điều trị tích cực hơn.

Khi hỏi tiền căn XHTH, ta phải hỏi những vấn đề trong tiền căn bao gồm:

·         Bệnh nhân đã từng XHTH trước đây hay chưa do 60% sẽ xuất huyết tại vị trí cũ (câu A hợp lý).

·         Các bệnh lý nền, các thuốc đang sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân gây XHTH (câu B hợp lý)

·         Hỏi các bệnh lý nền giúp phân độ Rockall trong phân tầng nguy cơ để tiên lượng cho bệnh nhân (câu C hợp lý)

·         Câu D không hợp lý do khi phân mức độ nặng của XHTH, ta dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chứ không dựa vào triệu chứng

Theo phân độ Rockall ban đầu (chưa có kết quả nội soi), nguy cơ cao khi điểm 3-7 điểm. Còn trong phân độ Rockall chung (đã có kết quả nội soi), nguy cơ cao khi điểm là 5-11 điểm.

Khi bệnh nhân có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90mmHg), ta phân mức độ là nặng cho bệnh nhân.

Tính điểm Rockall ban đầu: Tuổi 60-79 (1 điểm), huyết áp tâm thu <100mmHg (2 điểm), bệnh nhân có bệnh nền là ĐTĐ (2 điểm) à Tổng 5 điểm, nguy cơ Rockall ban đầu là nguy cơ cao (3-7 điểm).

Khi nội soi kết quả Rockall là FIIa (trên nội soi thấy mạch máu nhưng không chảy) là 2 điểm. Kết quả nội soi thấy loét, không có hội chứng Mallory Weiss, không có ung thư à 1 điểm. Vậy cộng với nguy cơ Rockall chung ban đầu là 5 điểm thì bệnh nhân dánh giá 8 điểm (nguy cơ cao trên Rockall chung từ 5-11 điểm).

Để chẩn đoán đang chảy máu tiếp diễn, ta dựa vào thăm trực tràng hoặc nội soi và Hct. Chảy máu đang diễn tiến nếu: thăm trực tràng chảy máu, lâm sàng (mạch, da niêm, huyết áp, nước tiểu), Hgb giảm 2g/dl sau 2 lần cách nhau 3 giờ hoặc HGB giảm 3g/dl sau 24g.

Bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh lý gan mạn (vàng da niêm, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ) và tiền căn có viêm gan siêu vi B, khả năng cao bệnh nhân đã diễn tiến đến xơ gan mất bù gây tăng áp lực trong tĩnh mạch thực quản gây XHTH

Trong các biến chứng khi nhiễm Hp không điều trị có ung thư dạ dày, bệnh nhân có triệu chứng sụt cân, nổi hạch gợi ý ung thư dạ dày. Ít nghĩ đến ung thư đại trực tràng và xuất huyết túi thừa do BN ói ra máu à XHTH trên chứ không phải XHTH dưới. Bệnh nhân không có dấu hiệu xơ gan nên ít nghĩ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Khi xét nghiệm đánh giá chức năng gan, ta đánh giá xem có tổn thương tế bào gan hay không bằng AST, ALT. Đánh giá tình trạng bài tiết gan bằng bilirubin. Đánh giá chức năng tổng hợp của gan bằng albumin và chức năng đông máu (PT, aPTT), siêu âm bụng để đánh giá hình dạng gan (xem có u, abcess, xơ hóa, nhiễm mỡ).

Khi bệnh nhân nôn ra máu thì chắc chắn là XHTH trên. Còn những dấu hiệu khác như tụt huyết áp, đi tiêu ra máu và phân đen có thể gặp ở cả XHTH trên và XHTH dưới.

Ở những bệnh nhân cao tuổi, nhất là khi bệnh nhân có kèm theo hội chứng chuyển hóa như béo phì, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu thì đều cần đánh giá bệnh lý mạch vành khi bệnh nhân bị XHTH. Bởi vì những bệnh lý chuyển hóa trên là yếu tố nguy cơ cao cho xơ vữa mạch vành, khi có tình trạng XHTH xảy ra, gây thiếu máu cho tim, sẽ làm thúc đẩy bệnh lý mạch vành như Nhồi máu cơ tim. Để đánh giá bệnh lý mạch vành, nên làm xét nghiệm men tim
(troponin I hoặc troponin T) và ECG.

Cortisol máu chỉ thực hiện trong những trường hợp nghi ngờ suy thượng thận. CT mạch vành thường dùng trong đánh giá bệnh nhân bệnh mạch vành nguy cơ thấp.

Các thuốc thường gây XHTH là: Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel), thuốc chống đông đường uống (Wafarin), thuốc chống đông đường tiêm (Heparin), thuốc tiêu sợi huyết. Cortisol thường chỉ thúc đầy XHTH nặng hơn chỉ không khởi phát XHTH. Allopurinol và Iber sartan không gây XHTH.

Hội chứng Mallory-Weiss thường lành tính và không tái phát xuất huyết.

Thuốc ức chế bơm proton là nhóm thuốc có tác dụng chính là giảm sản xuất dịch vị dạ dày, do đó nó ức chế các acid tấn công gây loét dạ dày và xuất huyết. Do đó thuốc hiệu quả nhất khi điều trị XHTH trên do loét dạ dày tá tràng là nhón thuốc ức chế bơm proton (Ví dụ: Esomeprazol)

Bệnh nhân 48 tuổi (0 điểm), tụt huyết áp (2 điểm) và có dấu hiệu suy gan cấp như rối loạn tri giác, men gan tăng cao, bilirubin tăng và rối loạn đông máu (3 điểm) à Tổng cộng 5 điểm

Bệnh nhân có dấu hiệu ung thư đường tiêu hóa trên (2 điểm), chảy máu FIb (2 điểm) à 9 điểm.